QUESTIONNAIRE

HISTORIQUE MÉDICAL

Ce questionnaire est destiné à mieux vous connaître, il est strictement confidentiel.

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No de télephone - Bureau :

No de télephone - Domicile :

Portable :

Date de naissance :

No de Sécurité Sociale :

Nom du médecin traitant :

Téléphone :

Autres, lesquels :

Avez-vous subi une intervention chirurgicale ?

Etes-vous allergique ?

A d'autres médicaments, lesquels ?

Quel type d'allergie ?

Etes-vous fumeur ?

Vos parents ont-ils eu des problèmes dentaires ?

Avez-vous des remarques plus personnelles à formuler sur le plan de votre santé buccale ou de l'aspect esthétique de vos dents ?

Vos parents ont-ils eu des problèmes gingivaux ?

Saignez-vous beaucoup après coupure ou piqûre ?

Avez-vous eu une anesthésie locale ?

Avez-vous subi des tests de dépistage ?

Lesquels ?

Etes-vous enceinte ?

Avez-vous subi une cure de radiothérapie ?

Quel est le motif de votre consultation ?

Avez-vous eu des extractions dentaires ?

Avez-vous des dents sensibles?

Avez-vous remarqué des saignements de gencives ?

Avez-vous des prothèses en bouche ?

Serrez-vous les dents ?

Grincez-vous les dents ?

Avez-vous remarqué des bruits (claquements ou craquements) à l'ouverture de la mâchoire ?

Utilisez-vous une brosse à dents ?

Sur le plan esthétique, êtes-vous satisfait de l'apparence de votre sourire ?

Avez-vous des obturations métalliques en bouche ?

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Cabinet du Docteur Roland MARZOUK